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1.貴病院情報

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2.患者情報

必須飼主名
必須動物名
必須動物種	犬猫
必須品種
必須体重
必須性別	雄雌去勢避妊
必須年齢	*正確な年月日が分からない場合はおおよそで構いません年月日歳不明
必須既往歴
必須予防歴	混合ワクチン有無不明フィラリア予防有無不明狂犬病予防注射有無不明ノミ・ダニ予防有無不明

３.症例情報

必須主訴
必須疑われる疾患
必須紹介目的	CT検査MRI検査ご希望の検査内容を具体的にご記入下さい
必須現病歴および現疾患に対する主な検査歴・治療歴	※年月日/症状/検査結果/治療歴など
任意備考	※ご質問などありましたら自由にご記入ください。

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