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2.患者情報
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犬
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品種
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性別
雄
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*正確な年月日が分からない場合はおおよそで構いません
年
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不明
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既往歴
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予防歴
混合ワクチン
有
無
不明
フィラリア予防
有
無
不明
狂犬病予防注射
有
無
不明
ノミ・ダニ予防
有
無
不明
3.症例情報
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主訴
必須
疑われる疾患
必須
紹介目的
CT検査
MRI検査
ご希望の検査内容を具体的にご記入下さい
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現病歴および現疾患に対する主な検査歴・治療歴
※年月日/症状/検査結果/治療歴など
任意
備考
※ご質問などありましたら自由にご記入ください。
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